Glosario de términos ACA y seguros médicos

ACA / Affordable Care Act

Ley federal (Ley Pública 111-148) promulgada el 23 de marzo de 2010 que amplió el acceso a seguros médicos en los Estados Unidos. Estableció el Marketplace, prohibió la negación de cobertura por condiciones preexistentes, introdujo los beneficios esenciales de salud y creó mecanismos de ayuda financiera como el APTC y el CSR.

Ref: Pub. L. 111-148

Agente / Corredor de seguros (Insurance Agent / Broker)

Profesional con licencia estatal que ayuda a individuos y familias a comparar, seleccionar y solicitar planes de salud. Un agente independiente puede trabajar con múltiples aseguradoras.

APTC (Advanced Premium Tax Credit / Crédito tributario de prima avanzado)

Ayuda financiera basada en los ingresos del hogar que puede aplicarse en avance a la prima mensual para reducir su costo. Se reconcilia anualmente con la declaración de impuestos federal mediante el Formulario 8962 del IRS.

Ref: IRC §36B

Aseguradora (Insurance Carrier / Insurer)

Compañía de seguros que diseña y ofrece planes de salud. Las aseguradoras participantes en el Marketplace varían según el estado, el condado y el año de cobertura.

Atención preventiva / Servicios preventivos (Preventive Care / Preventive Services)

Servicios de salud diseñados para prevenir enfermedades o detectarlas temprano. La ley ACA (§2713) requiere que los planes cubran ciertos servicios preventivos recomendados sin costo de bolsillo para el asegurado.

Ref: ACA §2713

Año de cobertura (Plan Year / Coverage Year)

Período de 12 meses durante el cual están vigentes los beneficios y costos del plan seleccionado. En los planes del Marketplace generalmente coincide con el año calendario: del 1 de enero al 31 de diciembre.

Autorización previa (Prior Authorization)

Aprobación de la aseguradora requerida antes de recibir ciertos servicios, procedimientos o medicamentos. Sin ella cuando es requerida, el servicio puede no estar cubierto.

Beneficios esenciales de salud (Essential Health Benefits / EHB)

Las 10 categorías de servicios que los planes del Marketplace y de grupos pequeños deben incluir según la Sección 1302 del ACA: atención primaria, hospitalización, emergencias, maternidad, salud mental, medicamentos recetados, servicios pediátricos, rehabilitación, laboratorio y servicios preventivos.

Ref: ACA §1302

Bronze

Nivel del Marketplace con valor actuarial aproximado del 60%. Prima mensual generalmente más baja; gastos de bolsillo generalmente más altos al usar servicios. No permite aplicar las Reducciones de Costos Compartidos (CSR).

Ref: ACA §1302(d)

CHIP (Children's Health Insurance Program)

Programa de salud para niños en familias cuyos ingresos superan el límite de Medicaid pero que pueden no poder costear seguros privados. La elegibilidad, los beneficios y los costos varían por estado.

Cobertura mínima esencial (Minimum Essential Coverage / MEC)

Tipo de cobertura de salud reconocida bajo la ley ACA. Puede incluir planes del Marketplace, Medicaid, Medicare, CHIP y ciertos planes del empleador, entre otros.

Ref: ACA §5000A

Copago (Copayment)

Monto fijo que se paga al recibir un servicio cubierto específico (visita médica, receta, urgencia). El monto varía según el tipo de servicio y el plan seleccionado.

Coseguro (Coinsurance)

Porcentaje del costo de un servicio cubierto que paga el asegurado después de alcanzar el deducible. Por ejemplo, con coseguro del 20%, el plan paga el 80% y el asegurado paga el 20% del costo cubierto.

CSR (Cost-Sharing Reductions / Reducciones de costos compartidos)

Ayuda financiera que reduce los gastos de bolsillo (deducible, copago, coseguro). Solo disponible en planes Silver del Marketplace para personas con elegibilidad según ingresos.

Ref: ACA §1402

Deducible (Deductible)

Cantidad que el asegurado paga de bolsillo por servicios cubiertos antes de que el seguro comience a compartir los costos. Generalmente reinicia el 1 de enero de cada año de cobertura.

Dependiente (Dependent)

Persona cubierta bajo el plan del titular del seguro, generalmente cónyuge o hijo. Las reglas sobre quiénes califican como dependientes y hasta qué edad dependen del plan y las normas vigentes.

EOB (Explanation of Benefits / Explicación de beneficios)

Documento que la aseguradora envía tras un servicio médico. Describe los servicios recibidos, lo que pagó el seguro y lo que queda a cargo del asegurado. No es una factura.

EPO (Exclusive Provider Organization)

Tipo de red médica que generalmente no requiere PCP ni referencia para ver especialistas, pero que no cubre atención fuera de la red contratada, excepto en emergencias.

Especialista (Specialist)

Médico con formación específica en un área de la medicina (cardiología, dermatología, ortopedia, etc.). Los costos y los requisitos de acceso para especialistas varían según el tipo de plan.

Exclusiones (Exclusions)

Servicios, tratamientos o condiciones que no están cubiertos por el plan. Las exclusiones varían según la aseguradora y el plan. La póliza del plan describe las exclusiones aplicables.

FPL (Federal Poverty Level / Nivel federal de pobreza)

Medida de referencia de ingresos publicada anualmente por el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS). Se usa para determinar la elegibilidad para APTC, CSR, Medicaid y otros programas. Se actualiza cada año.

Formulario (Formulary / Drug List)

Lista oficial de medicamentos cubiertos por el plan, organizados en niveles con distintos costos de bolsillo. Verificar el formulario antes de elegir un plan si se toman medicamentos regulares.

Gold

Nivel del Marketplace con valor actuarial aproximado del 80%. Prima mensual generalmente más alta; menores gastos de bolsillo al usar servicios cubiertos.

Ref: ACA §1302(d)

Período de gracia (Grace Period)

Tiempo adicional tras la fecha de vencimiento del pago de la prima durante el cual la cobertura puede mantenerse antes de cancelarse. La duración puede variar según el tipo de cobertura y si el asegurado recibe APTC.

HMO (Health Maintenance Organization)

Tipo de red médica que generalmente requiere un PCP y referencia para ver especialistas. Cubre atención solo dentro de la red contratada, excepto en emergencias.

Inscripción abierta (Open Enrollment / OE)

Período anual durante el cual es posible inscribirse, renovar o cambiar un plan de salud en el Marketplace. Las fechas exactas varían según el año de cobertura y deben verificarse con fuentes oficiales.

Dentro de la red (In-Network)

Proveedor que tiene contrato con la aseguradora. Los servicios in-network tienen costos de bolsillo más bajos que los servicios fuera de red.

MAGI (Modified Adjusted Gross Income / Ingreso bruto ajustado modificado)

Método de cálculo de ingresos utilizado por el Marketplace para determinar la elegibilidad para APTC, CSR y Medicaid. Se calcula a partir de la declaración de impuestos federal.

Marketplace (Health Insurance Marketplace)

Plataforma oficial para comparar y solicitar planes de salud individuales y familiares, establecida por la ley ACA. Puede ser administrada por el gobierno federal (HealthCare.gov) o por el propio estado.

Máximo de gastos de bolsillo (Out-of-Pocket Maximum)

Límite anual de lo que el asegurado paga de bolsillo por servicios cubiertos. Una vez alcanzado, el seguro cubre el 100% de los servicios cubiertos durante el resto del año.

Medicaid

Programa de salud conjunto federal-estatal para personas con ingresos bajos que califican. No es equivalente al Marketplace ni a Medicare. La elegibilidad y los beneficios varían significativamente según el estado.

Medicamento de marca (Brand-Name Drug)

Medicamento comercializado bajo un nombre de marca registrado. Generalmente tiene costos de bolsillo más altos que el equivalente genérico en el formulario del plan.

Medicamento genérico (Generic Drug)

Medicamento con el mismo ingrediente activo que el de marca, pero generalmente a menor costo. La mayoría de los planes tienen copagos más bajos para medicamentos genéricos.

Medicare

Programa federal de salud para personas de 65 años o más y para ciertas personas con discapacidades reconocidas, independientemente del nivel de ingresos. Administrado por CMS.

Médico de atención primaria (PCP — Primary Care Provider)

Médico de cabecera que coordina la atención general del asegurado. En planes HMO y POS, el PCP es la puerta de entrada al sistema y generalmente se requiere su referencia para ver especialistas dentro de la red.

Nivel del plan (Metal Level / Plan Tier)

Clasificación de los planes del Marketplace según el valor actuarial: Bronze (~60%), Silver (~70%), Gold (~80%) y Platinum (~90%). El nivel determina el balance entre prima mensual y gastos de bolsillo.

Ref: ACA §1302(d)

Fuera de la red (Out-of-Network)

Proveedor sin contrato con la aseguradora. Los servicios fuera de red tienen costos de bolsillo más altos o pueden no estar cubiertos, dependiendo del tipo de plan.

Período especial de inscripción (SEP — Special Enrollment Period)

Ventana de inscripción fuera del período abierto que puede activarse por eventos de vida reconocidos: pérdida de cobertura, matrimonio, nacimiento, adopción, mudanza elegible u otros eventos reconocidos por el Marketplace.

Plan Catastrophic (Catastrófico)

Plan con prima muy baja y deducible muy alto. Disponible principalmente para personas menores de 30 años o con ciertas exenciones reconocidas por el Marketplace. Generalmente no permite aplicar el APTC.

Platinum

Nivel del Marketplace con valor actuarial aproximado del 90%. La prima más alta de los cuatro niveles principales; los menores gastos de bolsillo al recibir atención cubierta.

Ref: ACA §1302(d)

POS (Point of Service)

Tipo de red médica híbrido que generalmente requiere PCP y referencia para ver especialistas, pero que a diferencia del HMO permite atención fuera de la red a mayor costo de bolsillo.

PPO (Preferred Provider Organization)

Tipo de red médica que permite ver especialistas directamente, sin referencia del PCP. Cubre atención fuera de la red a mayor costo. Generalmente tiene primas más altas pero mayor flexibilidad.

Prima (Premium)

Monto mensual que se paga para mantener la cobertura de seguro activa, independientemente de si se usan servicios médicos ese mes. El APTC puede reducir el costo de la prima según elegibilidad.

Red de proveedores (Provider Network / Network)

Conjunto de médicos, hospitales, clínicas y especialistas con acuerdo contractual con la aseguradora. Usar proveedores dentro de la red generalmente resulta en menores costos de bolsillo.

Referencia / Referido (Referral)

Autorización del PCP para recibir atención de un especialista dentro de la red. Generalmente requerida en planes HMO y POS. Sin referencia cuando es requerida, la visita puede no estar cubierta.

SBC (Summary of Benefits and Coverage / Resumen de beneficios y cobertura)

Documento estandarizado que los planes deben proporcionar para facilitar la comparación. Resume beneficios principales, costos compartidos, exclusiones clave y ejemplos de cobertura.

Silver

Nivel del Marketplace con valor actuarial aproximado del 70%. El único nivel que permite acceder a las Reducciones de Costos Compartidos (CSR) para personas con elegibilidad por ingresos.

Ref: ACA §1302(d) / §1402

Valor actuarial (Actuarial Value)

Porcentaje estimado de los costos médicos totales cubiertos por un plan para un grupo promedio de beneficiarios. Es la base del sistema de niveles Bronze/Silver/Gold/Platinum del Marketplace.

Ref: ACA §1302(d)